病历号码：_________
    病人_________，性别_________，_________年_________月_________日生，因患_________需实施_________手术，经贵院_________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：
    一、施行麻醉及麻醉监视的方式：
    _________。
    二、麻醉可能发生的并发症及危险（参阅背面麻醉说明书）：
    _________。
    贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处置。
    此致_________医院（诊所）
    立同意书人（签章）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    身份证号码：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    住址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    电话：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    与病人的关系：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    _________年____月____日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

附件

    一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。
    二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。
    三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。
    四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。

来源: 萧山建筑工程律师